Morda se zdi neverjetno, da je grlo strep lahko vzrok za obsesivno-kompulzivno motnjo . Vendar pa zdi, da obsežne raziskave, ki prihajajo iz Danske, prvič podpirajo to vzročno zvezo.
Ozadje
Bakterije so odgovorne za 5 do 10 odstotkov vnetja grla. Najpogostnejše bakterijsko sredstvo, odgovorno za vnetje grla, je beta-hemolitični streptokoki skupine A (GAS ali "strep").
Leta 1998 so raziskovalci na Nacionalnem inštitutu za duševno zdravje (NIHM) ugotovili, da nekateri otroci po inficiranju s plinom in drugimi vrstami bakterij in virusov nenadoma razvijejo obsesivno-kompulzivne motnje, tike in druge nevropsihiatrične simptome. Ti simptomi so hitri in najvišji v 24 do 48 urah.
Običajno se OCD začne bolj postopoma. Poleg tega lahko prvotno predstavitev OCD za več mesecev skrije otrok, ki je sredstvo za tesnobo ali zadrego zaradi nerazumnih skrbi in vedenja.
Na začetku se je NIMH osredotočila na začetno raziskovalno delo na povezavo med okužbo streptokokov in vneto grlo. Pripravili so delovno hipotezo z naslovom Pediatrične avtoimunske nevropsihiatrične motnje, povezane s streptokoknimi okužbami ali PANDAS . Hipoteza PANDAS opisuje, kako lahko okužba z GABS povzroči OCD preko avtoimunskega procesa.
Hipoteza PANDAS je sporna in že leta je bila omejena podpora, saj so vse študije, ki so preučevale razmerje med streptokokno okužbo, OCD in tics vključevale le majhno število udeležencev.
Vendar pa je v izdaji psihologije JAMA iz maja 2017 Orlovska in soavtorji podrobno opisali veliko študijo, ki preučuje povezavo med GAS-om in drugimi vrstami okužb ter OCD in tik .
Pregledali so podatke o več kot milijon danskih otrok, ki so trajali 17 let.
PANDAS Diagnoza
Laboratorijski test, ki diagnosticira PANDAS, ni. Namesto tega diagnoza PANDAS temelji na podrobni zgodovini in fizičnem pregledu.
Tukaj je pet meril za diagnosticiranje PANDAS:
- Prisotnost bodisi OCD, tik motnje, ali oboje.
- Eksplozija v nastanku OCD, tik ali obeh, ki se nenadoma pojavi in se lahko po vnetju ožilja in po vnetju okužbe s streptokokom. Naknadno poslabšanje je podobno tudi z dramatičnimi simptomi.
- Začetek med 3 in 11 leti (začetek pubertete). (To merilo je samovoljno in mladostnikom je mogoče redko diagnosticirati s PANDAS-om.)
- Združevanje z nenadnim pojavom simptomov, ki nakazujejo na druge nevropsihiatrične bolezni, vključno s koncentracijskimi težavami, splošno zaskrbljenostjo, motnjami v postelji, razdražljivosti in razvojni regresiji.
- Časovno povezavo s streptokokno okužbo je treba določiti s kulturo grla ali krvnimi preiskavami (tj. Zvišani titri protiteles proti protitelesa proti GAS).
Sydenham chorea, ki ima za posledico tudi hitro nehoteno gibanje, ki spominja na tike, je treba tudi izključiti, da bi diagnosticirali PANDAS. Tako kot PANDAS, Sydenham chorea in, bolj splošno, revmatična zvišana telesna temperatura imajo avtoimunske podlage in se pojavijo kot sekundarna okužba s streptokoki.
Kako se pojavlja PANDAS?
Genetika, razvoj in imuniteta prispevata k razvoju PANDAS:
- Prvič, nekateri otroci so dovzetni za PANDAS, ti otroci pa lahko delijo genetske podobnosti s tistimi, ki doživljajo revmatsko zvišano telesno temperaturo in Syndenham chorea.
- Drugič, PANDAS je razvojna narava, ker običajno prizadene otroke, ki še niso doživeli pubertete, pri čemer je bila najvišja starost 6 ali 7 let.
- Tretjič, tako kot pri Syndenham chorea, so tisti s PANDASom hipotezo razvili protitelesa, ki napadajo živčne celice v možganih.
Streptokokne bakterije so trden in primarni organizem, ki lahko posnema celični videz različnih telesnih tkiv, da bi se izognili imunskemu sistemu telesa.
Ko GABS posnema videz možganskih celic, se zdi, da tvori protitelesa za možgansko tkivo. Ta protitelesa na koncu napadajo bazalne ganglije, in namesto da povzročajo sinodamsko horeo, povzročijo OCD, tike in tako naprej.
PANS Diagnoza
Ker je pogosto težko natančno določiti točno časovno razmerje med okužbo s strepom in OCD ali tiki, so leta 2010 zdravniki in raziskovalci razširili klasifikacijo PANDAS-a tako, da spada pod okrilje pediatričnih akutnih neuropsihiatričnih sindromov (PANS).
Namesto eksplicitne vezave diagnoze na samo streptokokno okužbo, PANS na splošno opisuje nenaden pojav OCD in je lahko povezan tudi z nestriptokokno okužbo, vključno z gripo in noricami (piščančji pox). Natančneje, tukaj so diagnostična merila za PANS:
- Nenaden in dramatičen začetek OCD
- Sočasno prisotnost dveh dodatnih nevropsihiatričnih simptomov, podobnih tistim v PANDAS-u
- Simptomi, ki jih ni mogoče bolje razložiti z drugo nevrološko ali motorično motnjo, kot so Sydenham chorea, lupus ali Tourette motnja
Z oblikovanjem diagnoze PANS bodo ti kliniki in raziskovalci upali, da bodo olajšali diagnozo in zdravljenje nenadnega OCD.
Razmerje med PANDAS in PANS je analogno razmerju med melanomom in rakom. Z drugimi besedami, podobno kot melanoma je podmnožica raka, je PANDAS podskupina PANS. Opazimo pa, da diagnoza PANS temelji tudi na podrobni zgodovini in fizičnem izpitu.
Nove raziskave
Orlovska in sodelavci so pregledali danske podatke o bolnikih, ki so obsegali 17 let (1996 do 2013) in predstavljajo 1.067.743 otrok (opredeljenih kot starih manj kot 18 let). Ta študija je daleč največja analiza dosedanje hipoteze PANDAS, rezultati pa podpirajo temeljne elemente te hipoteze.
Tukaj je podrobnejša razčlenitev zapisov bolnikov:
- 519.821 deklet
- 547.922 fantov
- 638.265 otrok je prejel streptokokni test
- 349.982 je imel vsaj en pozitiven streptokokni test
Raziskovalci so ugotovili, da imajo otroci s pozitivnim rezultatom testa strep bolj pogosti motnje v duševnem razvoju, zlasti pri otrocih in otrocih, v primerjavi s tistimi otroki brez strep testa.
Natančneje, otroci s pozitivnim strep testom so imeli za 18 odstotkov večje tveganje za razvoj katerekoli duševne motnje, 51 odstotkov večje tveganje za razvoj OCD in 35 odstotkov večje tveganje za nastanek tičnih motenj.
Raziskovalci so ugotovili tudi, da so bili tudi otroci, ki so imeli nestreptokokno okužbo grla (tj. Negativni test streptokokov), povečali tveganje za duševne motnje, OCD in tične motnje. Vendar je bila obseg tega tveganja nižja od stopnje streptokokne okužbe.
Raziskovalci so ugotovili, da so otroci med 3. in 11. letom imeli največje povečano tveganje za OCD in tik otroke, kot je opredeljeno z merili PANDAS.
Po mnenju raziskovalcev rezultati študije do neke mere podpirajo hipotezo PANDAS. V zvezi z nestreptokokno okužbo pišejo naslednje:
Naše ugotovitve, da je tveganje za duševne motnje le malo manj povišano po nestreptokokni okužbi grla kot po okužbi s streptokokami, kažejo, da so tudi drugi, po možnosti virusni, okužbeni dejavniki povezani tudi z razvojem OCD in tičnih motenj. Ta ugotovitev bi namesto tega lahko podprla nedavno predlagani koncept pediatrične akutnosti pri določenem nevropsihiatričnem sindromu ... Nujnopsihiatrični sindrom pediatričnih akutnih pojavov ponuja alternativo PANDAS-u s širšimi diagnostičnimi merili; najprej velja, da je postinfekcijsko stanje, vendar brez omejitev na streptokokne okužbe.
PANDAS Zdravljenje in preprečevanje
Kot je opisano v učbeniku Fegin in Cherry's Pediatric Diseases :
Ta predlagana motnja [PANDAS] je trenutno hipoteza in ostaja sporna tema. Več avtorjev verjame v to motnjo kot ločeno entiteto in priporoča zdravljenje in profilakso. Drugi trdijo, da je le hipoteza in da so potrebni dodatni dokazi z dvojno slepimi študijami, preden se priporoča zdravljenje in preprečevanje za otroke, ki imajo diagnozo PANDAS.
Z drugimi besedami, nekateri strokovnjaki gledajo na PANDAS (in PANS) kot domnevo. Drugi pa menijo, da je PANDAS diagnoza in ga ustrezno zdraviti. NIMH priporoča nekatere možnosti zdravljenja za tiste, za katere menite, da imajo pogoj:
Otroci z obsesivno-kompulzivnimi simptomi, povezani z PANDAS-om, bodo imeli koristi od kognitivne vedenjske terapije (CBT) in / ali anti-obsedenih zdravil. Študije kažejo, da so najboljši rezultati pridobljeni iz kombinacije CBT in zdravila SSRI (kot so fluoksetin, fluvoksamin, sertalin ali paroksetin). Otroci z zdravilom PANDAS se zdijo nenavadno občutljivi na neželene učinke SSRI-jev in drugih zdravil, zato je pri uporabi teh zdravil pomembno, da START LOW AND GO SLOW !!
Z zagonom otrok pri majhnih odmerkih psihotropnih zdravil se zmanjša število in resnost negativnih stranskih učinkov. Če otrok konča z negativnimi stranskimi učinki med zdravljenjem, je treba odmerek takoj zmanjšati. Poudariti je treba, da psihotropnih zdravil ne bi smeli nenadoma prekiniti, ker bi to bilo lahko nevarno.
NIMH poudarja, da če je okužba strep še vedno prisotna, je najboljše zdravljenje za PANDAS antibiotike, vključno z amoksicilinom, penicilinom, azitromicinom in cefalosporinom. Z pozitivnimi kulturami grla bi morali zadostovati samo en antibiotik. Drugi ukrepi vključujejo zamenjavo zobnih ščetk in testiranje družinskih članov za strep, da se omeji tveganje ponovne okužbe.
Na podlagi majhnega števila poročil o primerih nekateri zdravniki zdravijo bolnike, ki so pokazali simptome PANDAS-a z antibiotiki, tudi če so testi na streptokoke negativni. Ta praksa zahteva nadaljnje preiskave.
Za učinkovito zdravljenje simptomov, povezanih z zdravilom PANDAS, so bili uporabljeni tudi imunski terapiji, vključno z izmenjavo plazme (tj. Plazmafereza) in intravenskim imunoglobulinom.
Steroidi so bili uporabljeni tudi za zdravljenje PANDAS-a. Vendar so rezultati steroidnega zdravljenja mešani, le nekatera poročila o koristih in druga poročila o poslabšanju tikov. Poleg tega je treba steroide uporabljati le za kratek čas, ker so lahko nevarni, kadar se uporabljajo dolgoročno. Končno, bolniki s PANDAS-om, ki prejemajo steroide, lahko doživijo povratni učinek, ki ima za posledico simptome PANDAS-a, ki so celo še slabši kot pri začetku steroidov. Iz teh razlogov se steroidi običajno ne priporočajo za zdravljenje pri otrocih, ki imajo PANDAS.
Včasih kratko zdravljenje s steroidi lahko pomaga klinikam, ki bodo pacientu odzvali na izmenjavo plazme in intravenski imunoglobulin.
V povezavi z beležko se predhodna navodila za zdravljenje primarno nanašajo na PANDAS in ne na PANS, ker je PANS nova diagnosticirana, brez testiranih zdravljenj. Kljub temu, če se zdi, da je PANS povzročil nalezljiv agent, zdravljenje okužbe lahko zmanjša simptome OCD in druge nevropsihiatrične simptome. Poleg tega so zdravljenja, ki delujejo za zdravilo PANDAS, kot so zdravljenje na osnovi imunskega sistema, in preventivne strategije, lahko koristni tudi pri zdravljenju simptomov, povezanih s PANS.
V dveh majhnih kliničnih preskušanjih je profilaktično zdravljenje z antibiotiki - ali zdravljenje pred pojavom streptokokne okužbe grla in simptomov PANDAS-dokazalo učinkovito pri preprečevanju okužb s strepi in zmanjšanju ponovitev simptomov PANDAS. Natančneje, nekateri otroci, ki so že več mesecev na leto doživeli simptome, povezane s PANDAS-om, so imeli občutno manj eksacerbacij, ko so prejeli profilaktične antibiotike. Te otroke so zdravili s penicilinom ali azitromicinom.
Podobno se zdravljenje s profilaktičnimi antibiotiki izkazalo za koristno pri drugih spopadih streptokokov, ki imajo avtoimunsko poreklo, kot so revmatična zvišana telesna temperatura in Sydenhamova horea, s čimer zagotavljajo nadaljnjo podporo tej intervenciji.
> Viri:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feigin in Cherryov učbeni dokument o pediatričnih nalezljivih boleznih . Sedma izdaja.
> Hayes, CS, et al. Management beta-hemolitičnega streptokoknega faringitisa skupine A. Ameriški družinski zdravnik. 2001 Apr 15; 63 (8): 1557-1565.
> Informacije o PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et al. Združenje Streptococcal Infekcije grla z duševnimi motnjami: preizkušanje ključnih vidikov hipoteze PANDAS v nacionalni študiji. JAMA psihiatrija. 2017.
> Stagi, S, et al. Vrednotenje avtoimunskih pojavov pri bolnikih s pediatričnimi avtoimunskimi nevropsihiatričnimi motnjami, povezanimi s streptokoknimi okužbami (PANDAS). Avtoimunske ocene 13 (2014) 1236-1240.
>